Laten praten

Diverse bijlagen

Het consultatiebureau neemt vanaf de jaren vijftig in Nederland een belangrijke plaats in bij de ondersteuning van ouders bij de verzorging en opvoeding van zuigelingen en peuters. Na de opkomst van de eerste bureaus in het begin van deze eeuw waren er in 1942 al 1176 van dergelijke bureaus. In 1989 zijn er dat ruim 2000 (De Winter en Bos, 1989). Naast de medische en verpleegkundige preventie neemt de pedagogische preventie met name in het laatste decennium een steeds belangrijker plaats in. In de praktijk is het onderscheid tussen somati sche en pedagogische aspecten van advisering en ondersteuning echter moeilijk te maken. Zeker voor ouders van heel jonge kinderen zijn lichamelijk verzorgende en opvoedende aspecten nauw met elkaar verweven. De laatste paar jaar wordt gesproken van opvoedingsondersteuning. Dit begrip duidt op de meer centrale plaats die opvoeders als cliënten gaan innemen in deze consultatie. Ook onder streept dit begrip dat het gaat om alle aspecten van opvoeding, zowel medische, verzorgende als ook pedagogische in de advisering aan ouders.

De inhoud van de gesprekken op het consultatiebureau verandert. Het accent komt meer te liggen op wat cliënten vinden en willen en minder op de inhoudelijke deskundig heid en de opvattingen van wijkver pleegkundigen. Communicatie tussen hulpverlener en cliënt wordt belangrij ker dan eventueel overdraagbare kennis. Dit onderzoek is gericht op de vorm en de opvoedingsondersteunende kwaliteit van gesprekken op het consultatiebureau. Nagegaan wordt op welke wijze wijkver - pleegkundigen deze gesprekken voeren en hoe deze wijze van gespreks voering correspondeert met de kwaliteit ervan. Hiertoe zal naar de mening van onder andere de cliënten en de wijkverpleegkundi gen gevraagd worden. Maar omdat non verbaal gedrag een belangrijke functie vervult bij communicatie zullen vooral, met behulp van gedragsobservatie, de nonverbale gedragin gen van cliënten en wijkver pleegkundigen in dit onder zoek betrokken worden. Het interpersoonlijk gedrag van wijkverpleegkundigen, met name het nonverbale en gesprekstechni sche gedrag en de reactie hierop van cliënten staan centraal in dit onderzoek. In hoofdstuk 2 wordt het theoretisch kader met betrekking tot nonverbaal gedrag besproken. In hoofd stuk 3 wordt ingegaan op verschillende aspecten van kwaliteit van consulten. In hoofdstuk 4 wordt de opzet van het onderzoek en de operationalisatie van de begrippen beschreven. In hoofdstuk 5 worden de resultaten besproken en hoofd stuk 6 is gewijd aan de conclusies en de discussie.

Over hulpverlening en over de gewenste houding van hulpverleners is in het algemeen veel geschreven. Niettemin is er weinig bekend over wat er zich precies afspeelt tussen hulpverlener en cliënt. De praktijk is zoveel complexer dan de theorie. In dit hoofdstuk wordt nagegaan wat er vanuit de literatuur en uit eerder onderzoek bekend is over vaardigheden van hulpverleners in het algemeen en met name met betrekking tot gewenste vaardigheden voor opvoedingsondersteuning in het bijzonder.

Donabedian (1988) maakt met betrekking tot hulpverleningsgesprekken onder scheid in inhoudelijke, procesmatige en structurele aspecten. De structurele aspecten slaan op de voorwaardescheppende kenmerken, zoals de organisatie, specialisatie en de apparatuur. De inhoud van het gesprek heeft te maken met de onderwerpen en de uitkomsten van het consult die kunnen worden toegeschreven aan het handelen van de hulpverlener. Procesmatige aspecten verwijzen naar de werkstijl, de manier waarop het gesprek verloopt, zoals participatie van de cliënt, counselingsvorm en communicatieniveau.

Voor het hier beschreven onderzoek zijn de procesmatige aspecten van belang. Het onderzoek is namelijk gericht op opvoedingsondersteunende gesprekken van wijkverpleegkundigen op het consultatiebureau. De structurele aspecten van de consultatiebureaus komen sterk overeen. Over de inhoud van het gesprek op het consultatiebureau is veel informatie beschikbaar.

Over het proces daarentegen bestaat weinig systematische kennis. In deze theoretische verkenning wordt nagegaan wat er bekend is over de vaardigheden van hulpverleners met betrekking tot het proces van consultatie, gerelateerd aan het bereiken van de doelen van opvoedingsondersteuning. Zonder het belang van structurele en inhoudelijke aspecten te ontkennen wordt hier getracht meer zicht te krijgen op de moeilijk grijpbare en complexe procesaspecten van het opvoedingson dersteunende gesprek.

In dit hoofdstuk wordt, alvorens te komen tot een opzet voor de kwaliteitsbeoordeling met betrekking tot de opvoedingsondersteunende gesprekken, aansluiting gezocht bij vergelijkbaar onderzoek over kwaliteit in de gezondheidszorg. Er wordt ingegaan op de betekenis van kwaliteit van hulpverlening en op de verschillende perspectieven van waaruit kwaliteit gezien kan worden. Vervolgens wordt het begrip kwaliteit toegepast op het opvoedingsondersteunende consult op het consultatiebureau. Het hoofdstuk wordt afgesloten met hypothesen over de kwaliteit van opvoedingsondersteunende consulten. Welk hulpverlenersgedrag gewenst is en welk niet wordt uiteindelijk afgemeten aan het resultaat van de hulpverlening. In hulpverlening is resultaat in brede zin (nagenoeg) gelijk aan kwaliteit. Of een consult geslaagd is of niet hangt af van het gestelde doel. Anders geformuleerd: de kwaliteit van een consult is de mate waarin het resultaat van het consult correspondeert met het gestelde doel. Het vaststellen van de kwaliteit van zorg kan dus niet los staan van het te realiseren doel.
Een ander belangrijk aspect van doelbepaling is het effect ervan op de competentie van cliënten. In de literatuur wordt over het algemeen een verband gelegd tussen het stellen van doelen (goal setting) en de individuele prestatie (Ryan, 1970). Doelen beïnvloeden de prestatie doordat zij de aandacht en de actie richten, energie mobiliseren, de periode van inspanning verlengen en de betrokkenen motiveren om juiste strategieën te ontwikkelen om het doel te bereiken ( Locke, Shaw, Saari en Latham, 1981). Ook Harteloh en Casparie (1991) leggen de relatie tussen kwaliteit van zorg en het doel: ‘De kwaliteit van de zorgverlening kan worden geëvalueerd aan de hand van een afweging van de bereikte resultaten ten opzichte van het gestelde doel’ (p. 138). Het doel van het opvoedingsondersteu nen de consult is om ouders te ondersteunen, dat wil zeggen hun competentie en de eigen beleving daarvan te vergroten met betrekking tot de opvoeding van hun kinderen. De vragen van cliënten staan daarom centraal, zeker ook in de formule ring van de concrete doelen van de consulten.

Dit onderzoek is een veldonderzoek. Voor de verzameling van de gegevens is gebruik gemaakt van de consulten op het consultatiebureau in meerdere plaatsen. De eisen van de methodo logie en de realiteit van de praktijk zijn moeilijk verenig baar. De privacy van de cliënt is daarbij een complicerende factor. Ook de hulpverleners zelf achten zich meestal bijzonder kwetsbaar in de uitoefening van hun beroep, die zelden of nooit voor derden te aanschouwen is.

De situatie in de praktijk mag geen geweld aangedaan worden en het onderzoek moet tevens gegevens opleveren die generaliseerbaar zijn. Praktijkgericht onder zoek is daarom complex. Over het algemeen is er niet veel onderzoek naar de praktijk van de hulpverlening. Het onderzoek in de gezondheids zorg is overwegend gericht op artsen en hun patiënten. In dit onderzoek zijn het de wijkverpleegkundigen en hun cliënten die onderwerp zijn van studie. De  consultatiebureaus, waar het onderzoek plaatsvindt, zijn in Nederland vergelijkbaar van opzet, zodat min of meer gesproken kan worden van een gestandaardiseerde opzet. Er is geen systematisch gevarieerde instructie aan de wijkverpleegkundigen gegeven en de cliënten zijn niet systematisch of aselect verdeeld over de wijkverpleegkundigen. Met het onderzoek kan daarom geen vergelijking gemaakt worden tussen wijkverpleeg kundigen en geen conclusies getrokken worden met betrekking tot individuele wijkver pleegkun digen. Daar is het onderzoek ook niet op gericht.

Wel zal het onderzoek proberen de relatie te leggen tussen kenmerken van de hulpverlener en de kwaliteit van het consult. Geprobeerd wordt inzicht te krijgen in het effect van de vaardighe den van de wijkverpleegkundige op het gedrag van de cliënt en de kwaliteit van het consult. Dit is in de hier beschreven studie gedaan door het (micro)ge drag van wijkverpleegkundigen en van cliënten te obser veren. Daar naast is aan de wijkverpleeg kundigen, aan de cliënten en aan twee onafhankelijke deskundigen (pedagogen) gevraagd om hun oordeel te geven aan de hand van rating scales.

In dit hoofdstuk zullen de kenmerken van het onderzoek, de onderzoeks groep, de onderzoeksprocedure en de statistische analyses worden beschreven. Vervolgens komen de operationalisaties en de meetinstrumenten aan de orde. 

In het vorige hoofdstuk zijn de verschillende instrumenten besproken voor het vaststellen van de vaardigheid van wijkverpleegkundigen, de reductie van de onzekerheid bij cliënten, de actieve deelname van cliënten aan het consult en de kwaliteit van consulten.

In dit hoofdstuk worden de verbanden tussen deze variabelen besproken. Ver wacht wordt, volgens de algemene stelling (zie paragraaf 2.6 en figuur 2.1), dat ‘naarmate wijkverpleegkundigen meer nonver bale en gesprekstechni sche vaardig he den tonen tijdens de consulten, er meer reductie van onzekerheid plaats vindt bij cliënten en cliënten actiever deelne men aan het gesprek, waardoor de consulten in kwaliteit toenemen’. Indeze algemene stelling is vaardig heid van wijkver pleegkun digen de onafhankelijke variabele. Onzeker heidsreductie bij cliënten en actieve deelname van cliënten worden als medi ërende variabelen gezien. Kwaliteit van het consult is de afhankelijke variabele.
In het vorige hoofdstuk is gebleken dat er niet sprake is van één vaardigheid maar van meerdere (deel-)vaardigheden. Iets vergelijkbaars is gevonden ten aanzien van onzeker heids reductie van cliënten en kwaliteit van consulten

Van de algeme ne stelling zijn 10 hypothesen afgeleid, die betrekking hebben op enkelvoudige verbanden tussen de variabelen. De hypothesen 1 tot en met 6 hebben betrekking op de resultaten gebaseerd op de gedragsob servaties. Hypothese 7 voorspelt het ontbreken van samenhang tussen de kwaliteitsbeoordelingen. Deze hypothese wordt eerst besproken aan de hand van de correlaties tussen de kwaliteitsscores. De hypothesen 8 tot en met 10 hebben te maken met de meningen van de cliënten, van de wijkverpleegkundigen en van de onafhankelijke deskundigen. Ook wordt vanuit de gedragsobservaties en de drie perspectieven de eventuele mediëren de positie van onzekerheidsreductie en actieve deelname onder zocht en beschreven.

In dit onderzoek is nagegaan welke nonverbale en gesprekstechnische vaardig heden van wijkver pleegkundigen de kwaliteit van opvoedingsondersteunende gesprekken bevorderen, oftewel welke vaardigheden bijdragen tot het realiseren van het doel van opvoedingsondersteunende consulten. Het doel van deze consulten is het bevestigen of vergroten van de door de cliënt ervaren competentie als opvoe der (zie paragraaf 2.3). Concreet vertaald betekent dit dat opvoeders van jonge kinderen geholpen worden om zelf oplossin gen te noemen voor hun eventue le opvoedingsvragen of -problemen. Uit algemene literatuur en uit onderzoek in aanpalende sectoren blijkt dat het een belangrijke voorwaarde is dat cliënten op hun gemak gesteld worden. Ook blijkt het belang - rijk te zijn dat cliënten zelf actief zijn in het zoeken naar oorzaken en oplossingen van hun problemen. Daarom is het nodig dat cliënten door wijkverpleegkundigen of hulpver leners in het algemeen op hun gemak gesteld worden en gestimu leerd worden om actief aan het gesprek deel te nemen. Onderzocht is het verband tussen nonverba - le en gespreks techni sche vaardigheden van de wijkver pleeg kundigen en de mate waarin cliënten op hun gemak gesteld zijn, de mate waarin ze actief deelnemen aan het gesprek en het aantal oplossingen dat cliënten noemen voor hun vragen of problemen. Het realiseren van het doel van een consult is een maatstaf voor de kwaliteit ervan. Ook de tevredenheid van de betrokken cliënten over het consult en de mening van wijkver pleeg kundi gen en van onafhankelijke deskundigen over het consult worden gezien als kwaliteitsmaten. Nage gaan is daarom hoe cliënten, wijkverpleegkun di gen en onafhan kelijke deskun digen denken over de kwaliteit van de consulten. In hoofdstuk 3 zijn conclusies van eerder onder zoek besproken, waaruit bleek dat er verschil is in de kwaliteits oordelen, gegeven vanuit de perspectie ven van cliënten enerzijds en van hulpver leners (artsen en verpleegkundigen) anderzijds. In dit onderzoek blijkt eveneens dat er weinig samenhang is tussen de indicaties voor kwaliteit vanuit de verschillende perspec tieven (realiseren van het formele doel en de oordelen van de cliënten, de wijkverpleegkundigen en de onafhankelijke deskundi gen).

Dit onderzoek is gericht op de vaardigheden die wijkverpleegkundigen nodig hebben bij het geven van opvoedingsondersteuning op het consultatiebureau. Nonverbale en gesprekstechnische vaardigheden van wijkverpleegkundigen worden gerelateerd aan het gedrag van cliënten: ouders van kinderen van 0 tot 4 jaar. Vaardigheden van wijkverpleegkundigen en het gedrag van cliënten worden geanalyseerd en het verband met de kwaliteit van het consult wordt nagegaan.
Opvoedingsondersteuning is een activiteit binnen de jeugdgezondheidszorg en houdt onder andere in medisch en verpleegkundig, op preventie gericht onder zoek en advisering. Opvoedingsondersteuning wordt in Nederland onder andere gegeven door wijkverpleegkundigen, werkzaam binnen de eerstelijns gezondheidszorg van het kruiswerk of thuiszorg. Meer dan 95% van de ouders van jonge kinderen (Kousemaker, 1987) bezoekt in Nederland het consultatiebureau. Jeugdgezondheidszorg is van oorsprong medisch verpleegkundig en heeft de somatiek als belangrijke invalshoek. Lichamelijk
onderzoek, injecties, voorlichting over voeding etcetera zijn hoofdbestanddelen binnen de jeugdgezondheidszorg. Naast de epidemiologische doelstelling is opsporing en preventie van somatische afwijkingen en achterstand in de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van zuigelingen en peuters een belangrijk doel (De Winter & Bos, 1989). Tegenwoordig bestaat er meer aandacht voor de ondersteuning van jonge ouders bij de opvoeding van zuigelingen en peuters. Medische, verpleegkundige en verzorgende advisering maken onderdeel uit van deze ondersteuning. Ouders van jonge kinderen maken geen onderscheid tussen verzorging en opvoeding. Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat er bij ouders en verzorgers behoefte bestaat om in het algemeen te praten over de opvoeding van hun kinderen. Niet alleen lichamelijke onderwerpen houden ouders bezig, maar ook vragen over hoe om te gaan met huilen, slaapproblemen, verwennen, teveel aandacht geven (Wilbrink-Griffioen, 1987).
Meestal lopen medische, verpleegkundige, verzorgende en pedagogische vragen door elkaar. De veranderen de omgeving van jonge gezinnen, zoals voor werkende moeders, het toenemend aantal een-ouder-gezinnen en de invloed van anderen dan de ouders op de opvoeding maken het gebied van opvoeden steeds meer complex.
Tegelijkertijd zijn er veranderende opvattingen over de wijze waarop opvoeders ondersteund zouden moeten worden. De medische disciplines hebben een sterke traditie in het geven van oplossingen voor problemen van patiënten. Deze hulpverleners beschouwden zichzelf als deskundig en zagen problemen als iets waarvoor één bepaalde oplossing de beste was. Tegenwoordig ontdekken hulpverleners en opvoeders de beperkingen van deze visie en aanpak. Opvoeders zijn zelf het meest deskundig als het gaat om hun specifieke vragen binnen hun specifieke omstandig heden (Hermanns, 1995). Voor iedere vraag zijn er meerdere goede antwoorden mogelijk. Ouders kunnen daarin zelf de beste keuze maken. Dikwijls willen ouders helemaal geen oplossingen, maar willen ze over hun omstandigheid praten, horen dat dat normaal is en dat meer ouders dezelfde vragen hebben. Of ze willen hun hart luchten zonder naar een oplossing te zoeken. Soms is deze minimale ondersteuning voldoende om mensen te helpen.
Omdat opvoeden een zeer praktische en alledaagse bezigheid is, is het vinden van geschikte oplossingen een deskundigheid van ouders zelf. Het is de taak van wijkverpleegkundigen om cliënten te helpen zelf die oplossingen te vinden of om een keuze te maken uit vragen en problemen die een meer specifieke aanpak en hulp vereisen.
In het laatste geval zullen wijkverpleegkundigen verwijzen naar meer gespecialiseerde medisch of psychologische hulpverleners. Artsen en wijkverpleegkundigen in de jeugdgezondheidszorg herkennen de behoefte van ouders aan opvoedingsondersteuning en zij realiseren zich evenzeer de veranderde behoefte aan kennis en vaardigheden voor hulpverlening. Er is vraag naar scholing op het gebied van ondersteuning bij opvoeden in een breder perspectief, waar naast medische en verzorgende ook pedagogische en sociale aspecten bij horen. Ook is er vraag naar training in gesprekstechniek, waarbij de hulpverlener niet de rol van de deskundige vervult (Wilbrink-Griffioen,1989).

Literatuur opgave

Samenvatting

Met dit onderzoek is beoogd om meer te weten te komen over de gewenste vaardigheden van wijkverpleegkundigen. De wenselijkheid van vaardigheden kan niet in het algemeen onderzocht worden. Zij moeten gezien worden in relatie tot de concrete activiteit waarvoor zij bedoeld zijn. De mate waarin een vaardigheid bijdraagt tot het realiseren van een doel en dus tot de kwaliteit van die zorg, bepaalt de wenselijkheid ervan.

Opvoedingsondersteuning is een andere activiteit op het consultatiebureau dan de meer medische of verzorgende taken en vraagt om andere vaardigheden. Het versterken van de competentie van cliënten, zoals dat hoort bij opvoedingson dersteuning, is een belangrijk onderscheid. Op het versterken hiervan dient de vaardigheid van de wijkverpleegkundige gericht te zijn. De vraag rijst overigens meteen of niet ook voor de medische en verzorgende taken het belang van de competentie van de cliënt meer benadrukt zou moeten worden. Het onderscheid tussen somati sche en psychische aspecten van een vraagstuk is in de gezond heidszorg immers niet altijd te maken.