Zakelijke weergave Casusonderzoek pleegzorg meisje Vlaardingen

Omschrijving

In mei 2024 werd een tienjarig meisje zwaargewond opgenomen in het ziekenhuis. De pleegouders van het meisje worden er van verdacht haar het letsel te hebben toegebracht.
Het meisje stond onder toezicht en werd ruim twee jaar daarvoor uit huis geplaatst. Als een kind onder toezicht staat van de overheid, moeten het kind en diens familie er op kunnen vertrouwen dat het op een veilige plek wordt opgevangen én dat het kind en het gezin passende hulp krijgen. De toestand van het meisje leidde tot boosheid, verontwaardiging, onbegrip en zorgen bij een ieder die er kennis van nam. Voor ons was de gebeurtenis direct aanleiding tot een onderzoek waarvan de conclusies en de belangrijkste bevindingen in dit rapport staan.

Ons onderzoek heeft als doel dat organisaties en professionals leren van de uitkomsten, zodat de kans op dergelijke ernstige calamiteiten in de toekomst verkleind wordt. Het onderzoek heeft niet als doel schuldigen aan te wijzen, het Openbaar Ministerie (OM) verricht strafrechtelijk onderzoek naar aanleiding van deze gebeurtenis.
De inspecties brachten in kaart of de geleverde kwaliteit en veiligheid van de zorg aan dit meisje voldeden. Wij stellen vast dat de hulpverlening aan haar ernstig tekort geschoten is. Het meisje is onvoldoende gehoord en gezien. Dat we moeten vaststellen dat de situatie van dit meisje tijdens het verblijf in het pleeggezin heeft kunnen ontstaan, voortduren en verergeren doordat de hulpverlening aan haar langdurig en veelvuldig tekort schoot is onvoorstelbaar schrijnend. Allereerst en bovenal voor dit meisje en haar familie. Daarnaast hebben deze conclusies ook grote impact op andere betrokkenen en iedereen in het jeugdhulp- en pleegzorgstelsel. Dit onderzoek heeft een diepe indruk op ons achtergelaten. Onze gedachten gaan uit naar dit meisje, de andere kinderen die in dit (pleeg)gezin hebben gezeten en iedereen die hen lief is.

De conclusies van ons onderzoek moeten leiden tot acties bij de betrokkenen. Acties van bestuurders die verantwoordelijk zijn om hun organisatie zo in te richten dat professionals continuïteit bieden in de bescherming van kwetsbare kinderen. Acties van jeugdzorgwerkers, pleegzorgwerkers en pleegouders moeten ervoor zorgen dat wat zij doen bijdraagt aan de veiligheid en ontwikkeling van het kind.
Als inspecties uiten wij sinds 2019 zorgen over de hulp en bescherming aan kwetsbare kinderen in Nederland. Wij wijzen op verschillende knelpunten in het stelsel die maken dat deze kinderen onvoldoende tijdige en passende hulp ontvangen. Dit onderzoek laat zien dat ook wanneer het niet ontbreekt aan beschikbare hulp of jeugdzorgwerkers diverse omstandigheden er toe kunnen leiden dat het belang van het kind niet centraal staat.
 
Daarbij onderstreept deze gebeurtenis opnieuw het belang van goede screening en begeleiding van pleeggezinnen zoals Commissie De Winter dit in 2019 deed.