Over de fysieke veiligheid van het jonge kind - Themastudie: voorvallen van kindermishandeling met fatale of bijna fatale afloop

Omschrijving

Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid o l v Prof mr Pieter van Vollenhoven

In Nederland overlijden ieder jaar enkele tientallen kinderen als gevolg van mishandeling door (één van) hun ouders. Het aantal kinderen waarvan bekend is dat ze overlijden door mishandeling is waarschijnlijk slechts het topje van een ijsberg, omdat tot voor kort niet alle sterfgevallen werden onderzocht en ook bij onderzoek niet altijd vast komt te staan of sprake was van mishandeling. 
De Onderzoeksraad acht het overlijden van kinderen door toedoen of nalaten van hun ouders een ernstige maatschappelijke zorg. Jonge kinderen behoren tot de meest kwetsbaren van onze samenleving en kunnen zichzelf niet beschermen. Wanneer ouders hun kinderen niet beschermen en dus hun verantwoordelijkheid niet invullen, zijn kinderen afhankelijk van anderen. 
Van oudsher werd de opvoeding en daarmee ook het garanderen van de fysieke veiligheid van kinderen gezien als het exclusieve domein van de ouders. Sinds het begin van de twintigste eeuw groeide 
het inzicht dat de overheid een verantwoordelijkheid heeft wanneer de ouders de veiligheid van hun kind niet waarborgen. 

In de loop van de 20e eeuw zijn het recht van kinderen op een veilige leefomgeving en de verant￾woordelijkheid van de overheid daarvoor verankerd in wetgeving en internationale verdragen en 
gelden als algemeen geaccepteerde maatschappelijke norm. Met name in het Verdrag inzake de Rechten van het Kind is in 1989 expliciet vastgelegd dat de overheid tot taak heeft kinderen veilig￾heid te bieden wanneer de ouders dat niet of niet toereikend doen. Nederland heeft dat verdrag  geratificeerd in 1995. Volgens deskundigen heeft dat tijdsverloop onder meer te maken met de 
terughoudendheid in Nederland ten aanzien van overheidsbemoeienis met kinderen in gezinnen.

Als een kind in een fysiek onveilige situatie verkeert en de overheid een melding krijgt, is de veilig￾heid van het kind niet meer de uitsluitende verantwoordelijkheid van de ouders maar ook die van de 
overheid. De verantwoordelijkheid die de overheid dan krijgt, wordt ingevuld door uiteenlopende instellingen en professionals; die dan dus handelen ‘namens’ de overheid. 
Kinderen overlijden ook wanneer er al professionals hulp verlenen aan hun gezin. Bij verschillende voorvallen met fatale afloop waren uiteenlopende professionals betrokken. Deze professionals vullen 
met hun handelen de overheidstaak ter bescherming van het kind in. De Onderzoeksraad acht het uiterst zorgelijk dat kinderen overlijden in deze situaties, vooral wanneer er een melding is geweest 
en de overheid verantwoordelijkheid draagt. 
Om deze reden startte de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van enkele voorvallen met fatale afloop een onderzoek. Daarbij wilde de Onderzoeksraad bezien of inzichten die hij opdeed in 
andere sectoren nuttig konden zijn voor dit ernstige maatschappelijke probleem. 

Kindveiligheidsstelsel
In dit rapport staat de invulling van de verantwoordelijkheid van de overheid voor kindveiligheid centraal. Hierbij zijn verschillende overheidslagen, instellingen en individuele professionals betrok￾ken. Dit functionele samenwerkingsverband is op te vatten als een ‘kindveiligheidsstelsel’, maar is geen juridische of bestuurlijke entiteit. Er kunnen twee soorten professionals worden onderscheiden: 
1. Professionals betrokken bij de gezondheid en ontwikkeling van het gezin, zoals artsen, mede￾werkers in de kinderopvang en leerkrachten, die informatie hebben over het gezin en signalen en 
meldingen kunnen afgeven over mogelijke onveiligheid; 2. Professionals die belast zijn met de inventarisatie en evaluatie van risico’s voor de fysieke veiligheid van het kind en het uitvoeren van 
eventuele maatregelen, met name werkzaam bij Bureau Jeugdzorg en de Raad voor de Kinderbescherming. Zij zijn namens de overheid verantwoordelijk om met meldingen aan de slag te 
gaan. Zij hebben daarbij informatie nodig van de professionals uit de eerste categorie.

Visie van de Onderzoeksraad op veiligheid
De Onderzoeksraad paste in deze studie zijn inzichten over veiligheid in organisaties toe op de taak van de overheid met betrekking tot kindveiligheid. Het waarborgen van veiligheid begint volgens de 
Onderzoeksraad met een goede risico-inventarisatie en evaluatie. Op basis daarvan kan worden vastgesteld welke risico’s beheerst dienen te worden en welke maatregelen daarvoor noodzakelijk

 Vervolgens moet een realistische en praktisch toepasbare veiligheidsaanpak worden gekozen en vastgelegd. Uitvoering en handhaving van de veiligheidsaanpak vindt plaats door een transparante, eenduidige en voor iedereen toegankelijke omschrijving van verantwoordelijkheden. Deze omschrijving omvat de vereiste personele inzet en deskundigheid voor de verschillende taken, de organisatie van het interne toezicht en de centrale coördinatie van veiligheidsactiviteiten. De veiligheidsaanpak dient continu aangescherpt te worden. Dit dient te gebeuren door het periodiek uitvoeren van (risico)analyses, observaties, inspecties en audits en een systeem van monitoring en onderzoek van inciden￾ten, bijna-ongevallen en ongevallen. Door zo te werken, worden de kans op menselijk falen en de gevolgen daarvan zoveel mogelijk beperkt. Fouten die toch optreden, bieden aanknopingspunten om de veiligheidsaanpak verder te verbeteren. Nadrukkelijk moet hierbij worden vermeld dat voorvallen met een fatale afloop nooit allemaal te voorkomen zijn, en dat een sterfgeval niet per definitie hoeft te betekenen dat er sprake is van vermijdbaar menselijk falen. 

Visie van de Onderzoeksraad op veiligheid, toegepast op het kindveiligheidsstelsel
De visie van de Onderzoeksraad op veiligheid is gebruikt als uitgangspunt bij deze studie. Daarbij heeft de Raad vooral gekeken naar de wijze waarop de overheid de risico-inventarisatie en -evaluatie 
uitvoert, omgaat met verantwoordelijkheden, deskundigheid en coördinatie en leert van voorvallen. Deze risico-inventarisatie en -evaluatie wordt uitgevoerd door een professional die de situatie van 
een kind in kaart brengt, zich een oordeel vormt over deze situatie en daar indien nodig, consequenties aan verbindt. Indien de professional namens de overheid de verantwoordelijkheid voor de fysieke 
veiligheid van het kind wil invullen, moet in ieder geval aan twee voorwaarden zijn voldaan:

a. de professional moet over alle relevante informatie kunnen beschikken om een volledige risico-inventarisatie en -evaluatie van de fysieke veiligheid van het jonge kind uit te voeren; b. de professional moet voldoende deskundig zijn om te kunnen beslissen over het inzetten van het gehele overheidsinstrumentarium en bijbehorende bevoegdheden en c. de professional moet de gelegenheid hebben om te leren van voorvallen en incidenten.
Professionals in het kindveiligheidsstelsel hebben om meerdere redenen een complexe taak. Wanneer de overheid haar verantwoordelijkheid voor het kind moet nemen, wordt zij geconfronteerd met de 
verantwoordelijkheid van de ouders. De overheid kan die in principe - al dan niet tijdelijk - terzijde schuiven. Zij heeft echter op grond van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en van 
nationale wetgeving ook de taak om daarmee zo terughoudend mogelijk te zijn. Daarnaast is het werk complex omdat direct na een melding sprake is van een overgangsgebied waarin nog niet 
duidelijk is hoe het precies is gesteld met de onveiligheid terwijl de overheid al wel verantwoordelijk is. Ook blijkt uit verschillende publicaties dat professionals zeer beducht zijn voor het ten onrechte 
aanmerken van gezinnen als onveilig. Maatregelen gericht op veiligheid kunnen immers ingrijpend zijn (uit huis plaatsen bijvoorbeeld) en schadelijk blijken voor de fysieke en mentale ontwikkeling van 
het kind en de verhouding met zijn ouders. Wanneer achteraf mocht blijken dat de veiligheidsaanpak ten onrechte is gehanteerd, is er niet alleen geen veiligheidswinst geweest, maar ook nog schade 
toegebracht. Deze mogelijkheid, dat achteraf blijkt dat maatregelen onterecht waren - een mogelijkheid die in andere sectoren een geringere rol speelt - geeft in de praktijk aanleiding tot terughoudendheid. Een aanpak kan ook op een andere manier inadequaat zijn, namelijk wanneer de veiligheidsmaatregelen niet afdoende blijken.

In de loop van de 20e eeuw zijn het recht van kinderen op een veilige leefomgeving en de verant￾woordelijkheid van de overheid daarvoor verankerd in wetgeving en internationale verdragen en 
gelden als algemeen geaccepteerde maatschappelijke norm. Met name in het Verdrag inzake de Rechten van het Kind is in 1989 expliciet vastgelegd dat de overheid tot taak heeft kinderen veilig￾heid te bieden wanneer de ouders dat niet of niet toereikend doen. Nederland heeft dat verdrag geratificeerd in 1995. Volgens deskundigen heeft dat tijdsverloop onder meer te maken met de 
terughoudendheid in Nederland ten aanzien van overheidsbemoeienis met kinderen in gezinnen. Als een kind in een fysiek onveilige situatie verkeert en de overheid een melding krijgt, is de veilig￾heid van het kind niet meer de uitsluitende verantwoordelijkheid van de ouders maar ook die van de overheid. De verantwoordelijkheid die de overheid dan krijgt, wordt ingevuld door uiteenlopende 
instellingen en professionals; die dan dus handelen ‘namens’ de overheid. 
Kinderen overlijden ook wanneer er al professionals hulp verlenen aan hun gezin. Bij verschillende voorvallen met fatale afloop waren uiteenlopende professionals betrokken. Deze professionals vullen 
met hun handelen de overheidstaak ter bescherming van het kind in. De Onderzoeksraad acht het uiterst zorgelijk dat kinderen overlijden in deze situaties, vooral wanneer er een melding is geweest 
en de overheid verantwoordelijkheid draagt. 
Om deze reden startte de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van enkele voorvallen met fatale afloop een onderzoek. Daarbij wilde de Onderzoeksraad bezien of inzichten die hij opdeed in 
andere sectoren nuttig konden zijn voor dit ernstige maatschappelijke probleem. 

Kindveiligheidsstelsel
In dit rapport staat de invulling van de verantwoordelijkheid van de overheid voor kindveiligheid centraal. Hierbij zijn verschillende overheidslagen, instellingen en individuele professionals betrok￾ken. Dit functionele samenwerkingsverband is op te vatten als een ‘kindveiligheidsstelsel’, maar is geen juridische of bestuurlijke entiteit. Er kunnen twee soorten professionals worden onderscheiden: 
1. Professionals betrokken bij de gezondheid en ontwikkeling van het gezin, zoals artsen, medewerkers in de kinderopvang en leerkrachten, die informatie hebben over het gezin en signalen en 
meldingen kunnen afgeven over mogelijke onveiligheid;

2. Professionals die belast zijn met de inventarisatie en evaluatie van risico’s voor de fysieke veiligheid van het kind en het uitvoeren van 
eventuele maatregelen, met name werkzaam bij Bureau Jeugdzorg en de Raad voor de Kinderbescherming. Zij zijn namens de overheid verantwoordelijk om met meldingen aan de slag te 
gaan. Zij hebben daarbij informatie nodig van de professionals uit de eerste categorie.

Visie van de Onderzoeksraad op veiligheid
De Onderzoeksraad paste in deze studie zijn inzichten over veiligheid in organisaties toe op de taak van de overheid met betrekking tot kindveiligheid. Het waarborgen van veiligheid begint volgens de 
Onderzoeksraad met een goede risico-inventarisatie en evaluatie. Op basis daarvan kan worden vastgesteld welke risico’s beheerst dienen te worden en welke maatregelen daarvoor noodzakelijk.